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品质人为疏失预防

时间:2020-05-19 15:25来源:未知 作者:admin 点击:
2011年9月8日美国加州、亚利桑那州和墨西哥部分地区今天因为「人为疏失」发生大停电,近500万人受影响。官员表示,许多用户停电可能超过一天。亚利桑那州一个变电所某名员工在执

  2011年9月8日美国加州、亚利桑那州和墨西哥部分地区今天因为「人为疏失」发生大停电,近500万人受影响。官员表示,许多用户停电可能超过一天。亚利桑那州一个变电所某名员工在执行一项程序时导致断电。这场大停电使南加州的高速公路交通阻塞,中断了圣地牙哥郡和墨西哥蒂华纳(Tijuana)部分地区的自来水供应,也使当地一些老人被送到急诊室。圣地牙哥国际机场取消了所有班机的起飞,市区路灯熄灭使交通停摆。(路透社)

  其他如莫三比克火车碰撞事故、韩国地铁火灾、乌克兰战机空难事件都是因为人为疏失所致。在企业内部进行重大品质异常问题真因分析时也常写上“人为疏失”,我们可以看到从民生、军事到企业运作过程,人为疏失都可能带来意想不到的严重后果。更有人说80%的品质异常来自人为疏失,更让我们体会到,在企业致力于品质提升时,必须重视人员对品质系统运作所扮演的重要角色与人为疏失之预防。

  人为错误指作业进行中,在作业标準(SOP) 、品质标準(SIP) 或标準文件(制度)要求之下,由于人员疏失造成设备财产损失或品质管理问题、作业延误,也可能是由于人员教育训练不足、技术不足、管理监督不週延、工作环境不适当等原因,导致品质、系统的异常或意外事故。

Swain与Guttmann(1983)对造成人为错误之行为可能归因于:

1. 在提供讯息时发生错误。

2. 在接收讯息时发生错误。

3. 在处理讯息时发生错误。

4. 在对讯息进行回应时发生错误。

5. 以上各种状况之组合情形。

由以上叙述可见人为疏失预防对企业是非常重要且複杂的问题。

  企业品质属人为疏忽可细分原因包括:认知(教育训练)不足、自以为是、不专心/缺乏警觉心、疲劳、沟通不良(听错) 、压力大(紧张) 、过多判断负荷、工作超负荷、职场环境不佳(灯光不足、躁音过大...) 、职场气氛鬆散、5S不落实所影响、主管交待不清/上製程交待不清(沟通不良)、未用心看、未按照SOP、外来因素影响、分心、工作不用心、太忙、过于自信、没人要求 …原因非常的多。
    
在品质人为疏失预防上,可参考以下做法:

1. 选用与定义及教育各阶层适当之人员训练,再训练。

2. 确实做好各项检查并记录及签字 。

3. 落实相关品质监控及稽核。

4. 明确的报告系统。

5. 建立应有的标準文件。

6. 彻底施行品质保证系统(如ISO-9001.ISO/TS-16949等) ,运用其系统完整性、主流程子流程细部流程及PDCA、标準化、持续改善、管理审查、内外部品质稽核等管理概念与手法 。

7. 运用why-why分析,以理想状态或人机料法展开,仔细观察现场、现物、现况,追求问题发生真正的原因。

8. 施行QKY品质危险预知训练,事先发现各重要工程品质不良要素事先改善防範未然,找一个可能潜在品质问题事例以小组为单位,分别发表个人的的意见,讨论该问题点可能会造成的品质问题,然后小组投票选一点最重要的,针对该点每人再讨论对策,共同选一个最有效的对策,再就该对策简化为口号,提醒大家注重预防该问题。
 

附表:製程品质异常矫正表填写状况

  在对应人员疏忽问题之解决,一般企业大都如附表(製程品质异常矫正表) 原因类别处只注明”人员疏忽”,实际上没有彻底解决问题,应对人员疏忽再进行真因分析,找到人员疏忽的真正原因予以矫正预防措施,才能真正解决人员疏失问题。


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